1.癥狀和體征 乳腺癌的早期可無癥狀，隨著病情發(fā)展，可能表現(xiàn)出局部及全身癥狀。而且不同病理類型，癥狀及體征不盡相同。 (1)腫塊：是乳腺癌的首發(fā)癥狀。國外報道，多數(shù)腫塊位于外上象限(47%～50%)，其次是內上及乳頭乳暈區(qū)(分另為12%～15%、15%～22%)、下方較少。國內報道(1980)乳腺癌腫塊部位，外上象限36.1%，內上16.9%，中上12.4%，外下6.1%,外中5.5%，內下4.1%，內中2.8%，下方2.7%，全乳2.9%。腫塊大小不一，以2～3cm大小比較常見，腫塊多為單發(fā)，偶可多發(fā)。腫塊多呈圓形或卵圓形，邊界欠清，也可表現(xiàn)為扁平狀，表面呈結節(jié)狀。有的特殊型癌，可腫塊較大，光滑、活動，邊界清楚等。一般都為硬結，髓質癌可軟，乳腺癌活動度都較差，位于乳房深部的更差，如果侵犯胸肌或胸壁則活動范圍更小，甚至不活動(完全固定)。 (2)疼痛：多數(shù)乳腺癌患者缺乏疼痛癥狀。Donegun等報道1205例乳腺癌患者中，有疼痛者僅58例(5%)。Ackerman等連續(xù)觀察100例乳腺癌病人，l2例有局部疼痛(12%)。由于疼痛發(fā)生較少，乳腺癌不易被早期發(fā)現(xiàn)。疼痛常表現(xiàn)為乳腺刺痛，脹痛或隱痛，如癌周伴有乳腺囊性增生也可出現(xiàn)周期性疼痛。作者統(tǒng)計乳腺癌患者有疼痛癥狀者所占比例稍高，占40.3%，其中脹痛33.0%，刺痛23.8%，隱痛13.1%，余為鈍痛、牽扯痛、跳痛等。不同作者報道疼痛發(fā)生率的差異可能與臨床分期有關，早期患者疼痛癥狀少見。 (3)乳房皮膚改變：乳腺組織被位于皮下的淺筋膜所包繞，深淺筋膜之間由Cooper韌帶相連。由于淺筋膜與皮膚相連，當乳腺癌侵及乳腺間的Cooper韌帶使之縮短時，會牽拉皮膚，使局部皮膚凹陷，如同酒窩，稱之為“酒窩征"。另外腫瘤直接與皮膚粘連也可能造成此種情況。酒窩征在乳腺癌較早時即可出現(xiàn)，在患側手臂上下活動時更為明顯，這個征象，是鑒別腫瘤良惡的重要體征之一(圖12)。
①發(fā)紅及腫脹：生長較快，體積較大的腫瘤，可出現(xiàn)皮膚表淺靜脈怒張。由于瘤組織生長代謝較旺盛，血液供應豐富，腫瘤局部皮溫升高。如腫瘤接近皮膚表面時皮膚可發(fā)紅。如癌細胞阻塞了皮下淋巴管，即可出現(xiàn)皮膚水腫，但水腫部位皮膚毛囊不能隨之腫脹而深陷，使水腫的皮膚酷似桔子皮樣，故稱“桔皮樣變” (圖13)。
乳腺癌皮膚紅腫以炎性乳腺癌最為典型，此種乳腺癌是各型乳腺癌中惡性程度最高的一種，發(fā)展迅速。其特點是皮下淋巴管網內充滿癌栓，導致癌性淋巴管炎，使皮膚顏色變?yōu)闇\紅或深紅，由局限的一塊很快擴展到大部分乳腺，乃至全乳(圖14)。觸診時，整個乳腺增厚、變硬，皮溫增高，且腫脹、粗糙，有明顯的桔皮樣變。
②皮膚破潰：腫瘤發(fā)展到晚期，腫塊長大，可使皮膚隆起，如血供不足，隨著皮膚發(fā)紅，變薄，可發(fā)生破潰。瘤體較小的癌如硬癌、單純癌等潰瘍一般較小。較大的癌腫破潰后，隨著大量壞死組織及血性液體的排出，可在腫瘤上形成一個潰瘍型的深洞。有的破潰后皮膚外翻，腫瘤組織呈菜花狀。如繼發(fā)感染，即發(fā)出腐敗臭味?；颊叱０樘弁矗袝r劇痛難忍。由于創(chuàng)面有大量的壞死組織及血性分泌物滲出，患者常因此出現(xiàn)消瘦、貧血征象。此癥屬晚期表現(xiàn)，但并非手術的絕對禁忌證(圖15)
③皮膚結節(jié)：由乳腺癌局部擴散引起。結節(jié)分布在病變周圍的皮膚時，稱衛(wèi)星結節(jié)，它是癌細胞沿淋巴管、乳腺導管或皮下筋膜梁索直接浸潤于皮膚所致。不同于晚期乳腺癌廣泛轉移時，通過血運轉移到皮膚上的結節(jié)。衛(wèi)星結節(jié)可單個或數(shù)個，后者多呈分散分布。 ④鎧甲癌：數(shù)個皮膚結節(jié)融合成片，可使皮膚變得硬而厚，表面粗糙，呈暗紅色，一般不破潰，亦不太疼痛。成片的硬塊可覆蓋整個患側胸壁，并可延及腋窩至背部，甚至可超過胸骨中線，延伸到對側胸壁。厚硬成板塊的皮膚好似古代士兵所穿的鎧甲，故稱為鎧甲癌(圖16)。它緊壓胸壁，如面積較大，可使呼吸受限。此屬乳腺癌的晚期表現(xiàn)，比較少見。如出現(xiàn)此種情況，治療很難奏效。
(4)乳腺輪廊改變：當腫塊較大時，乳腺可有局部隆起，乳腺增大。當腫瘤累及皮膚或胸肌時，可使乳房變硬，縮小。病人端坐時，患側乳腺可提高。這些都是乳腺癌的晚期表現(xiàn)(圖17)。
(5)乳頭乳暈改變： ①乳頭回縮及朝向改變：生長在乳頭下或導管旁的乳腺癌，侵及導管或周圍的纖維組織，使之攣縮，可致乳頭回縮、凹陷或乳頭朝向改變。朝向改變與腫瘤的位置有關，如癌腫在乳頭的正下方，乳頭就可能回縮，如腫瘤在乳腺導管旁，當導管及纖維組織攣縮時，乳頭便向瘤側偏移。乳腺癌所致的乳頭下陷與先天性乳頭內陷不同。后者經常可用手牽拉提出，而乳腺癌所致的乳頭回縮不可能被拉出，而且凹陷的乳頭下或周圍可捫及腫塊。除乳腺癌外．其他一些疾病如乳腺導管擴張癥及慢性炎癥等也可產生乳頭同縮，應仔細鑒別(圖18)。
②乳頭的濕疹樣改變：此種改變是乳腺濕疹樣癌(Paget病)的典型表現(xiàn)。最初為乳頭瘙癢，乳頭上皮增厚、脫屑、滲液，逐漸出現(xiàn)糜爛，糜爛而反復結痂、剁脫，乳暈皮膚剝脫后出現(xiàn)紅色肉芽，乳頭可慢慢變平，最后消失。部分患者可在乳頭或乳暈下捫及質硬的腫塊，這是瘤體之所在。 (6)乳頭溢液：非哺乳期的乳頭溢液多數(shù)為病理性的。在乳腺疾病中，乳頭溢液的發(fā)生率為7%～10%(Rosato，1986)，Leis等(1989)報道8703例經手術治療的乳腺疾病中，乳頭溢液者占7.4%。乳頭溢液的患者中，乳腺癌的發(fā)生率各家報道不一，約為2%～45%。平均15%左右。乳頭溢液伴腫塊者，乳腺癌所占的比例較大。據(jù)Rosato等(1986)報道，乳頭溢液伴腫塊者乳腺癌發(fā)生率約為33%～37%。不伴腫塊者，乳腺癌的發(fā)生率為10%～15%。Leis(1989)報告，在乳腺癌患者中，伴乳頭溢液者80%可摸及腫塊，無腫塊者為12%～20%。盡管如此，對未伴腫塊的乳頭溢液仍不能忽視。李云英等(1996)曾報告136例，T0期的乳腺癌病人中，以乳頭溢液為主訴者65例，占50%。作者統(tǒng)計925例乳腺癌，乳頭溢液者占8.1%。 乳頭溢液可能是一些早癌，特別是導管內癌的首發(fā)癥狀。50歲以上，有單乳單導管溢液者，乳腺癌的可能性很大，據(jù)報道，其發(fā)生率可高達51%(Leis，1959)。因此，對年齡較大，伴乳頭單孔溢液者最好早作手術治療。 乳腺癌伴乳頭溢液的性質多種多樣，但以漿液、血性為多。溢液多是自發(fā)性、間歇性的，多為單側、單乳、單孔。 (7)區(qū)域淋巴結腫大： ①腋淋巴結轉移：最為常見，轉移灶較小時，淋巴結不腫大，或腫大不明顯，較難觸及。轉移病變一般是累及胸肌外側淋巴結，容易發(fā)現(xiàn)，而位于胸小肌后或鎖骨下淋巴結則由于有胸肌覆蓋，觸診較為困難，一般僅見局部豐滿或隆起，觸診時局部發(fā)硬。轉移淋巴結觸之多較硬，不規(guī)則，或有2個或3個互相融合，或與周圍組織粘連，活動度欠佳，晚期可侵犯皮膚。若乳房觸不到腫塊，而以轉移淋巴結為首發(fā)的乳腺癌，稱為隱匿形乳腺癌。 ②鎖骨上淋巴結：一般繼腋窩淋巴結之后發(fā)生，轉移淋巴結多位于左側鎖骨上窩或右側鎖骨上窩，病灶較硬，一般較小，也有較大者，為單個或多個融合，不論大小如何，均有臨床意義(圖19)。鎖骨上淋巴結是晚期乳腺癌的臨床表現(xiàn)，國際分期已列為遠處轉移，不屬于局部侵犯的范疇。
③內乳淋巴結：轉移常不顯著，術前無確診的方法，只有腫瘤生于乳房內半部時，則在超根治于手術時才能發(fā)現(xiàn)。 ④上肢水腫由腋窩淋巴結廣泛轉移：常壓迫累及淋巴管，造成上肢淋巴回流障礙，引起上肢的淋巴水腫，是乳腺癌晚期表現(xiàn)。觸診可觸到腋窩或鎖骨上有固定、融合腫大的轉移淋巴結。 (8)遠處轉移表現(xiàn)：乳腺癌可經血液或淋巴途徑發(fā)生遠方轉移，好發(fā)部位以肺、胸膜、骨、肝、腦及軟組織較多見，偶爾也可出現(xiàn)在心包、腎、腎上腺、胰、腹膜、卵巢、子宮等器官，遠處轉移是乳腺癌治療失敗的主要原因。 ①肺及胸膜轉移：肺是乳腺癌常見的轉移部位，常表現(xiàn)為結節(jié)性多發(fā)轉移，多為雙側。開始可無任何癥狀，當轉移灶較大或累及的范圍較廣時，可出現(xiàn)咳嗽及呼吸困難、咯血、胸痛等；少數(shù)可表現(xiàn)為癌性淋巴結炎，即腫瘤細胞沿血管和支氣管周圍及胸膜和淋巴管道擴散到肺。此種類型的肺轉移主要癥狀為呼吸困難，常伴有嚴重的低血氧和換氣困難，此種類型發(fā)展較迅速，預后較差。 肺及胸膜轉移二者在臨床上難以區(qū)分，胸膜轉移可繼發(fā)于肺轉移。晚期乳腺癌病人發(fā)生惡性胸水者約50%，多數(shù)為單側，可發(fā)生于原發(fā)乳腺癌的同側，也可發(fā)生于對側，主要表現(xiàn)為咳嗽，疲乏、虛弱、呼吸困難，部分患者有胸痛。 ②骨轉移：骨是乳腺癌常見的轉移部位，最易受累的部位依次為脊柱、肋骨、骨盆及長骨，亦可出現(xiàn)在肩胛骨、顱骨等。主要表現(xiàn)為疼痛?；颊叱Ｒ蜓惩?，下肢疼痛或肩痛而誤認為風濕痛、肩周炎或骨質增生等病，直到出現(xiàn)嚴重功能障礙或病理性骨折時才到醫(yī)院檢查，因而延誤了診斷及治療。因此，凡乳腺癌患者出現(xiàn)某部位骨性恒定疼痛時，應考慮骨轉移的可能性。 ③肝轉移：肝轉移灶較小時，并無特殊癥狀，當腫塊較大，或較廣泛時可出現(xiàn)肝腫大、肝區(qū)疼痛、食欲下降、腹脹等。晚期可出現(xiàn)黃疸腹水等癥。 ④腦轉移：腦轉移主要表現(xiàn)為腦膜及腦實質轉移，頭痛及精神狀態(tài)改變是常有的癥狀，并可出現(xiàn)腦功能不全，視力障礙等。如脊膜受到侵及可出現(xiàn)背痛、感覺障礙、膀胱功能障礙、排尿困難等。 2.臨床分期 根據(jù)乳腺癌的病期制定的臨床分期對于制定最佳的治療方案，評定療效和判斷預后有重要意義。因此，合理的分期方案必須滿足下列要求：①簡單易記；②不同病期的自然病程在統(tǒng)計學上有明顯的差異；③不同期別的治療策略有所差異；④用于分期的指征容易獲得并與客觀情況有較高的吻合性。目前最常用的國際TNM分類分期是為統(tǒng)一治療設計和分析治療效果，國際間共同遵守的方案。 (1)TNM分期系統(tǒng)的一般法則：TNM分期系統(tǒng)主要依據(jù)為疾病所累及的解剖范圍，分類僅適用于癌，并需組織學證實。 T(Primary tumor)：原發(fā)腫瘤的范圍，應有體格檢查及影像學檢查的資料。 N(regional nodes)：區(qū)域淋巴結，分類依據(jù)體格檢查及影像學檢查。 M(metastasis)：遠方轉移狀況，應根據(jù)體格檢查及影像學檢查。 TNM主要為治療前分類，手術后組織病理學分類列以PTNM表示，這一分類法是基于治療前所獲得其他依據(jù)來補充修正。由于乳腺癌位于體表，原發(fā)腫瘤的大小較易測定準確，其區(qū)域淋巴結也較易準確地觸知并估計轉移情況。1978年天津乳腺癌座談會上同意國內使用國際TNM分期法，目前仍在我國大部分醫(yī)院執(zhí)行這種分期法。 (2)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)分類分期： ①臨床分類： T：原發(fā)腫瘤。 Tis浸潤前期癌(原位癌)，非浸潤性導管癌，非浸潤性小葉癌，局限于乳頭乳腺實質內無明顯腫塊的Paget病，(若有乳腺內腫塊的Paget病，則依據(jù)腫塊大小分類)。 T0乳腺內未觸及腫瘤。 T1腫瘤最大直徑≤2.0cm。 T1a與胸肌筋膜或胸肌無粘連。 T1b與胸肌筋膜或胸肌有粘連。 T2腫瘤最大直徑＞2.0cm，但≤5.0cm。 T2a與胸肌筋膜或胸肌無粘連。 T2b與胸肌筋膜或胸肌有粘連。 T3腫瘤最大直徑＞5.0cm，或腫瘤為兩個或更多。 T3a與胸肌筋膜或胸肌無粘連。 T3b與胸肌筋膜或胸肌有粘連。 T4無論腫瘤大小，只要直接侵犯胸壁或皮膚，胸壁指肋骨，肋間肌和前鋸肌，不包括胸大肌。 T4a腫瘤與胸壁固定。 T4b乳房皮膚水腫、浸潤或潰瘍(包括桔皮樣變，或局限于同側乳房的衛(wèi)星結節(jié))。 T4c包括T4a和T4b均存在。 T4d炎性乳腺癌。 Tx腫瘤灶已被切除，資料不詳。 N：區(qū)域淋巴結。 N0同側腋窩未觸及活動的腫大淋巴結。 N1同側腋窩有活動的淋巴結。 N1a考慮淋巴結內無轉移。 N1b考慮淋巴結內有轉移。 N2同側腋窩淋巴結融合成團或與其他組織粘連。 N3同側鎖骨上、下淋巴結內轉移或有上肢水腫(上肢水腫或因淋巴管阻塞所致)。Nx淋巴結情況不詳。 M：遠處轉移。 M0無遠處轉移證據(jù)。 M1有遠處轉移，包括皮膚浸潤超過同側乳房。 M1用下列標志進一步指明范圍： 肺PUL：骨髓MAR；骨OSS；胸膜PEL；肝HEP；腹膜PER；腦BRA；皮膚SKI；淋巴結LYM；其他OTH。 ②臨床分期： Tis原位癌：乳頭Paget病，非浸潤性導管癌，非浸潤性小葉癌。 Ⅰ期 T1aN0－1aM0。 T1b N0－1bM0。 T0 N1bM0。 Ⅱ期 T1a－1bN1bM10。 T2a－2b N0－1aM。 T2bN1bM0。 Ⅲ期 任何T3和任何NM0。 任何T和任何N2M0。 任何T和任何N3M0。 Ⅳ期 任何T，任何N，M1。 (3)美國癌癥聯(lián)合會(TJCC)與國際抗癌聯(lián)盟聯(lián)合制定的TNM分類分期： ①TNM分類： T：原發(fā)腫瘤。 Tx 原發(fā)瘤未確定。 T0 原發(fā)瘤未觸及。 Tis 原發(fā)癌：導管內癌，小葉原位癌或未觸及乳頭Paget病(有腫塊者按腫塊大小分類)。 T1 腫瘤直徑最大≤2.0cm。 T1a腫瘤最大直徑≤0.5cm。 T1b 腫瘤最大直徑＜1.0cm，＞0.5cm。 T1c 腫瘤最大直徑＞1.0cm，但≤2.0cm。 T2 腫瘤最大直徑＞2.0cm，＜5.0cm。 T3 腫瘤最直徑＞5.0cm。 T4 不論腫瘤大小，只要直接侵及胸壁及皮膚者(胸壁指肋骨，肋間肌及前鋸肌，不包括胸肌)。 T4a 侵犯胸壁。 T4b 乳房皮膚水腫(包括桔皮樣變)，潰瘍及同側乳房出現(xiàn)衛(wèi)星結節(jié)。 T4c 以上兩種情況共存(T4a＋T4b)。 T4d炎性乳腺癌。 N：區(qū)域淋巴結。 Nx 無法對區(qū)域淋巴結作出評估。 N0 無區(qū)域淋巴結可觸及。 N1 同側腋窩有單個或多個轉移淋巴結。 N2 同側腋窩有單個或多個相互融合或與其他組織固定的轉移淋巴結。 N3 同側單個或多個內乳淋巴結轉移。 M：遠處轉移。 Mx 不能確定有無遠處轉移。 M0 沒有遠處轉移。 M1 有遠處轉移(包括同側鎖骨上單個或多個淋巴結轉移)。M1時用相應的符號標記出具體部位。 ②TNM分期： 0期 TisN0M0。 Ⅰ期 T1 N0M0。 Ⅱa期 T0N0M0。 T1N1M0。 T2N0M0。 Ⅱb期 T2N1M0。 T3N0M0。 Ⅲa期 T0N2M0。 T2N2M0。 T2N3M0。 T3N1M0。 Ⅲb期 T4任何NM0。 任何TN3M0。 Ⅳ期 任何T任何NM1。 ③病理分類(PTNM)： PT 原發(fā)腫瘤(與上述T分類一致)。 PN 區(qū)域淋巴結。 PNx 無法對區(qū)域淋巴結作出的病人(包括淋巴結前已切除或沒有切除的淋巴結供病理研究)。 PN0 組織學檢查無區(qū)域淋巴結。 PN1 同側腋窩可觸及轉移的單個或多個淋巴結。 PN1a 只有微小轉移(＜0.2cm)。 PN1b 有1個或多個轉移灶(＞0.2cm)。 PN1bi 有單個或3個淋巴結轉移，任何一個均＞0.2cm，但轉移淋巴結直徑為＜2.0cm。 PN1bii 4個或4個以上的轉移淋巴結，任何一個轉移灶均＞0.2cm，但轉移淋巴結直徑均＜2.0cm。 PN1biii 轉移灶1個已侵出淋巴結包膜，但淋巴結最大直徑均＜2.0cm。 PN1biv 轉移淋巴結最大直徑≥2.0cm。 PN2 同側腋窩轉移淋巴結相互融合或侵及其他組織粘連固定。 PN3 同側內乳區(qū)淋巴結有轉移可觸及。 PM 有遠處轉移(與上述分類一致)。 ④病理分期： 0期 TisN0M0。 Ⅰ期 T1N0M0。 Ⅱ期 T0N1M0。 T1N1M0。 Ⅱa期 T0N1M0。 T1N1M0。 T2N0M0。 Ⅱb期 T2N1M0。 T3N0M0。 Ⅲa期 T0N2M0。 T1N1M0。 T2N1M0。 T3N1－2M0。 Ⅲb期 T4任何NM0。 任何TN3M0。 Ⅳ期 任何T任何NM1。 (4)影響TNM分期準確性因素： ①影響T分類的因素：除臨床對原發(fā)瘤大小觸診準確性外，還與A.乳房大小、懸垂程度、乳房實質的比例等乳房本身的因素有關；B.與原發(fā)腫瘤的大小、形狀、質地、部位等腫瘤本身因素有關。如大的、圓而質硬、位于乳房較表淺或乳腺腋尾部以及乳房周邊部位的腫瘤較易準確觸及，而對大小、片膜狀的而質地較韌、位于乳房中央而深在的腫瘤則相反。另外臨床醫(yī)師觸診與X線片上所見到的腫瘤大小間可有差異，這是由于觸診所及的乳房腫瘤，往往包括了腫瘤周圍的結締組織，腫瘤偏大，這種征象稱為Lebourgne’s征，這種偏差往往與腫瘤的惡性程度以及腫瘤的大小有關。 對于乳腺原發(fā)瘤已切除的病例，不宜根據(jù)病人原腫瘤大小進行T之分類。為了分類準確的嚴肅性，除原發(fā)腫瘤切除與決定性治療為同一醫(yī)療小組外，則應一律以Tx分類為宜。 ②影響N分期的因素：主要因素為腋窩淋巴結的臨床檢查與組織學檢查之間有較高的假陽性和假陰性率，兩者不一定相吻合，一般誤差為30%左右。眾多研究資料均說明這種轉移淋巴結為陰性者，對預后無影響。 ③影響M分期的因素：目前所有檢查手段均對微小遠處轉移灶檢出無意義，此因素只是相對而言。
